Cabinet dentaire des Drs SAULI/GREGOIRE-SCHNEIDER

11 Avenue Pacifique Rovali
13830 ROQUEFORT LA BEDOULE

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Quel est votre nom ?

Quel est votre prénom ?

Quel est le numéro de votre téléphone portable ?

Quel est le numéro de votre téléphone fixe ?

Quelle est votre adresse ?

Quelle est votre date de naissance ?

Quelle est votre profession ?

Avez vous déjà eu des anesthésies dentaires ?

Oui

Non

Avez vous déjà eu des problèmes lors d’anesthésies dentaires ?

Oui

Non

Nom et numéro de téléphone de votre médecin traitant

Avez-vous des troubles cardio-vasculaire ?

Oui

Non

De l'hypertension ?

Oui

Non

Des troubles sanguin ?

Oui

Non

Prenez-vous des fluidifiants sanguin ?

Oui

Non

Des ulcères ?

Oui

Non

Une hernie hiatal ?

Oui

Non

Etes-vous porteur d'une prothèse de hanche, de genou, ou de valve cardiaque ?

Oui

Non

Des troubles de la thyroïde ?

Oui

Non

Du diabète ?

Oui

Non

Une insuffisance rénale ?

Oui

Non

De l'asthme ?

Oui

Non

De l’ostéoporose ?

Oui

Non

Des problèmes articulaires ?

Oui

Non

Des troubles nerveux ?

Oui

Non

Avez vous des antécédents de cancer, radiothérapie, ou chimiothérapie ?

Oui

Non

Des troubles hépatiques ? Si oui précisez

Des allergies ? Si oui lesquelles?

Avez vous d'autres maladies ?

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

Etes-vous enceinte ?

Oui

Non

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, précisez

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants ?

Aucun

Perte de goût brutale

Perte d’odorat brutale

Maux de gorge

Diarrhées

Difficulté respiratoire

Toux sèche

Courbatures

Céphalées

Nausées, vomissements

Fièvre ( > 38°C)

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

Avez-vous des renseignements complémentaires à nous communiquer ?

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